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患者さんご本人以外の手続きについて

委任状が必要な場合

患者さんご本人以外の方が下記手続きをされる場合、当院所定の委任状の提出が必要となります。生命保険・損害保険会社等指定の委任状やご自身で作成された委任状では原則としてお取扱いができませんので、ご注意ください。
以下よりダウンロードいただき、必要事項を記入、捺印してご提出ください。

当院所定の委任状(PDF)はこちらから

  1. 診断書・各種証明書。医師意見書等の作成及び受け取り
  2. レントゲンフィルムなどの診療情報の貸出し等の申込み及び受け取り
  3. 医師との面談・代理受診
  4. その他、当院が必要と認めた場合

委任状の提出が不要な場合

次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば委任状の提出は必要ありません。

  1. お亡くなりになられた方(患者さん)の法定相続人
  2. 患者さんの法定代理人(未成年者の父母 等)
  3. 患者さんの成年後見人
  4. その他 ご遺族が、お亡くなりになられた方(患者さん)の診察カードを持参し診断書発行・面談の申込み・受け取りを希望される場合

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